Définition et physiopathologie

Au bord radial du poignet, deux tendons traversent le premier compartiment des extenseurs avant d'atteindre la base du pouce : le long abducteur du pouce (LAP) et le court extenseur du pouce (CEP). Lorsque la gaine synovio-fibreuse de ce compartiment s'épaissit, le glissement tendineux se trouve entravé. Cette affection a été décrite en 1895 par Fritz de Quervain, chirurgien bâlois dont le nom est resté attaché à la pathologie.

Le terme historique de « ténosynovite » évoque une inflammation, mais la réalité histologique est plus complexe. La méta-analyse de référence rappelle que l'implication de l'inflammation reste controversée, et que la dégénérescence intrinsèque par sur-utilisation apparaît comme le mécanisme le plus probable [1]. Les modifications retrouvées en histologie associent un épaississement fibreux de la gaine et du rétinaculum sus-jacent, ainsi qu'une métaplasie fibrocartilagineuse. Cette compréhension actualisée a des implications thérapeutiques directes : l'objectif n'est pas de juguler une inflammation aiguë mais de restaurer une mécanique défaillante.

Concernant le sous-compartiment EPB (extensor pollicis brevis), longtemps présenté comme une variante anatomique prédisposante, une étude anatomique récente en a profondément modifié la lecture : la prévalence d'un sous-compartiment EPB séparé serait considérablement plus élevée que rapportée dans la littérature ancienne, avec environ 89 % chez les patients atteints de De Quervain et 71 % chez les sujets asymptomatiques [3]. Cette donnée invite à reconsidérer ce septum comme une composante anatomique attendue du poignet normal, plutôt qu'une variante pathognomonique. Le septum à lui seul ne suffit pas à expliquer la maladie, mais son identification reste pertinente pour guider une éventuelle infiltration ciblée.

Épidémiologie : un fardeau différencié

La prévalence est estimée à environ 1,3 % chez les femmes et 0,5 % chez les hommes, avec un pic entre 40 et 50 ans [8]. Le ratio femmes/hommes atteint 6 pour 1 [2]. Trois populations apparaissent particulièrement exposées : les femmes en post-partum, les utilisateurs intensifs de smartphone et les sportifs pratiquant des activités à forte sollicitation du pouce (tennis, golf, escalade, gaming compétitif).

L'étude rétrospective de Daglan et coll. (2024) a quantifié les facteurs de risque gestationnels sur 63 patientes en post-partum comparées à 630 contrôles. La durée de grossesse supérieure à 40 semaines (OR = 5,81 ; IC 95 % : 3,29-10,28), le premier accouchement (OR = 2,23 ; IC 95 % : 1,32-3,77) et un IMC supérieur à 25 (OR = 2,08 ; IC 95 % : 1,14-3,81) constituent des facteurs de risque statistiquement significatifs [2]. La pathophysiologie en période péri-partum reste discutée : modifications hormonales (œstrogènes, prolactine, relaxine), rétention hydrique et sur-utilisation mécanique liée aux soins du nourrisson sont probablement intriquées, sans qu'une cause unique soit formellement démontrée.

Pour les particuliers — quand consulter ?

Une douleur du bord radial du poignet apparue après un accouchement récent, majorée lors du portage du nourrisson sous les aisselles, irradiant éventuellement vers le pouce ou l'avant-bras, doit faire suspecter une ténosynovite de De Quervain. Le pronostic est favorable lorsque la prise en charge est précoce. Une consultation auprès du médecin traitant ou du masseur-kinésithérapeute permet de poser le diagnostic et d'engager le traitement sans attendre. Le report de plusieurs mois est l'un des principaux facteurs de chronicisation.

Démarche diagnostique

Le diagnostic est essentiellement clinique. L'imagerie n'est pas indiquée en première intention dans les formes typiques.

Le test de Finkelstein consiste en une déviation ulnaire passive du poignet, pouce préalablement enfoui dans le poing fermé. La reproduction d'une douleur en regard du premier compartiment signe la positivité. Il est important de distinguer ce test de la manœuvre d'Eichhoff, fréquemment confondue avec le Finkelstein dans la littérature : dans l'Eichhoff, c'est le patient lui-même qui réalise activement la déviation, ce qui génère davantage de faux positifs en raison de la tension provoquée sur le rétinaculum dorsal indépendamment de toute pathologie.

Le WHAT test (Wrist Hyperflexion and Abduction of the Thumb), décrit par Goubau et coll. en 2014, propose une approche complémentaire : poignet en hyperflexion, abduction active du pouce contre résistance. Les auteurs rapportent une meilleure spécificité comparée à l'Eichhoff, avec une tolérance supérieure par le patient [7]. La validation externe sur de grandes cohortes reste cependant limitée à ce jour.

Aucun test isolé ne possède une fiabilité diagnostique parfaite. La combinaison de plusieurs manœuvres — Finkelstein, WHAT, palpation localisée du premier compartiment, reproduction du geste douloureux — demeure l'approche clinique la plus robuste.

Les principaux diagnostics différentiels sont : la rhizarthrose (arthrose trapézo-métacarpienne), reconnue par un grind test positif ; le syndrome de Wartenberg (compression de la branche sensitive du nerf radial), caractérisé par des paresthésies dorso-radiales ; plus rarement, une fracture du scaphoïde occulte chez le sujet traumatisé.

L'échographie occupe une place croissante en cas de doute diagnostique ou avant geste interventionnel. Examen non irradiant et dynamique, elle confirme l'épaississement de la gaine, recherche un septum et permet le guidage d'une éventuelle infiltration. L'IRM est rarement nécessaire en routine.

Traitements : ce que démontre la littérature actuelle

La référence méthodologique actuelle est la méta-analyse en réseau publiée par Challoumas et coll. dans JAMA Network Open en octobre 2023, agrégeant 30 études et 1663 patients (âge moyen 46 ans, 80 % de femmes) [1]. Il s'agit de la synthèse quantitative la plus aboutie sur le sujet à ce jour.

Résultat principal et nuances méthodologiques

Les auteurs concluent que l'ajout d'une immobilisation Thumb Spica pendant 3 à 4 semaines à une infiltration de corticoïdes est associé à des bénéfices statistiquement, mais non cliniquement, significatifs à court et moyen termes [1]. Cette distinction est essentielle : la combinaison infiltration de corticoïdes + Thumb Spica ressort effectivement en tête des classements pour la fonction (Q-DASH), mais la magnitude de l'effet additionnel de l'orthèse par rapport à l'infiltration isolée ne franchit pas systématiquement le seuil de différence cliniquement importante. La supériorité existe statistiquement, sa pertinence clinique reste modeste.

Pour les professionnels — algorithme thérapeutique recommandé

L'algorithme proposé par Challoumas et coll. structure la prise en charge en trois temps :

  1. Première intention : infiltration conventionnelle de corticoïdes associée à une orthèse Thumb Spica pendant 3-4 semaines, en port plein temps. Précision anatomique importante : l'orthèse doit immobiliser le poignet et l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, mais laisser libre l'inter-phalangienne afin de préserver les activités de pince.
  2. En cas de persistance symptomatique à 3-4 mois : échographie diagnostique pour confirmer le diagnostic et identifier un éventuel septum. Si confirmation, infiltration écho-guidée suivie d'une nouvelle séquence d'immobilisation 3-4 semaines.
  3. En cas d'échec après 3-4 mois supplémentaires : indication chirurgicale de libération du premier compartiment.

Deux points techniques méritent d'être soulignés :

  • Les interventions incluant une infiltration écho-guidée se classent en tête pour la douleur à court terme [1]. En présence d'un septum identifié, l'infiltration écho-guidée ciblée sur le seul sous-compartiment EPB ressort comme l'option ayant la plus forte probabilité d'efficacité (22 %) dans la méta-analyse en réseau.
  • Bien que les AINS oraux soient fréquemment recommandés en première intention, leur utilisation n'est pas étayée par la littérature existante [1]. Cette donnée invite à reconsidérer leur prescription systématique.

La place de la kinésithérapie : positionnement honnête et perspectives de recherche

La kinésithérapie occupe une place adjuvante dans la prise en charge de la De Quervain. Cette position prudente n'est pas une dépréciation de la discipline : elle reflète l'état actuel des preuves disponibles, dont les limites sont importantes.

Constat sur les données actuelles

Dans la méta-analyse Challoumas, l'orthèse Thumb Spica en monothérapie ressort comme l'une des interventions les moins efficaces — équivalente, voire inférieure, à l'injection placebo de sérum physiologique pour la douleur à court terme [1]. Aucun essai randomisé n'a comparé directement un protocole structuré de rééducation à l'infiltration de référence avec une puissance statistique suffisante. La synthèse 2016 de Cavaleri et coll. concluait déjà que l'association infiltration + orthèses ressortait comme la plus efficace [6], la kinésithérapie active n'ayant pas démontré sa supériorité en monothérapie.

Apports cliniques justifiables en l'état des preuves

Quatre domaines d'intervention conservent une pertinence clinique, même en l'absence de preuves randomisées de haut niveau :

Éducation thérapeutique et modification des activités. Identification des gestes à risque (portage en hyperabduction du pouce, sollicitation prolongée du smartphone, gestes professionnels répétitifs), proposition d'alternatives ergonomiques. Cette intervention apparaît rarement dans les essais randomisés, mais son impact clinique sur la prévention des récidives est plausible et largement consensuel.

Récupération fonctionnelle post-immobilisation. Trois à quatre semaines de Thumb Spica plein temps génèrent une raideur articulaire et un déconditionnement musculaire qui justifient une prise en charge structurée à la levée d'orthèse.

Exercices excentriques progressifs. L'extrapolation à partir des protocoles validés sur d'autres tendinopathies (Achille, épicondylite latérale) constitue une démarche rationnelle, sans toutefois être formellement validée pour la De Quervain.

Thérapie manuelle et techniques antalgiques. Mobilisations articulaires du poignet et de la trapézo-métacarpienne, techniques de relâchement myofascial sur l'avant-bras. Effet antalgique probable à court terme, sans démonstration d'effet sur l'histoire naturelle de la maladie.

Pistes de recherche prioritaires en kinésithérapie

Plusieurs questions méritent des essais cliniques bien construits. Quelques propositions concrètes :

Piste 1 — Protocole excentrique structuré vs infiltration. Essai contrôlé randomisé en deux bras parallèles, comparant un protocole excentrique progressif sur 12 semaines (modèle adapté du protocole Stanish, charges progressives sur le couple LAP-CEP en abduction-extension du pouce résistée, 3 séries de 15 répétitions, 2 fois par jour) à une infiltration de corticoïdes de référence + Thumb Spica 3 semaines. Critères de jugement principaux : score Q-DASH et EVA à 6, 12 et 26 semaines. Effectif minimal estimé : environ 120 patients pour détecter une différence cliniquement significative de 10 points sur le Q-DASH (puissance 80 %, α = 0,05).

Piste 2 — Programme d'éducation thérapeutique structurée en post-partum. Essai randomisé en clusters au sein de maternités, comparant un programme d'éducation préventive (séance de 45 minutes en maternité + suivi téléphonique à 2 et 6 semaines) à la prise en charge habituelle, chez les primipares à risque (IMC > 25, accouchement après 40 SA). Critère principal : incidence de la De Quervain à 6 mois post-partum, avec recueil de données à 6 et 12 mois.

Piste 3 — Effet additif de la kinésithérapie sur le standard de soin. Essai randomisé contrôlé en deux bras : infiltration + Thumb Spica 3-4 semaines seul, versus infiltration + Thumb Spica + protocole kinésithérapique standardisé débuté à la levée d'orthèse (10 séances sur 6 semaines, comprenant mobilisations, étirements, excentriques progressifs et éducation). Critères de jugement : Q-DASH, EVA, force de préhension, retour aux activités, taux de récidive à 12 mois.

Piste 4 — Ondes de choc focales. Les données existantes sur cette intervention proviennent d'études isolées à haut risque de biais. Un essai randomisé en double aveugle (ondes de choc focales vs ondes de choc factices), avec stratification sur l'ancienneté des symptômes, permettrait de clarifier l'intérêt de cette technique encore peu protocolisée pour la De Quervain.

Piste 5 — Caractérisation du septum EPB et réponse au traitement conservateur. Étude observationnelle prospective avec échographie systématique au diagnostic, recherche d'une corrélation entre la présence d'un septum, l'épaisseur de la gaine et la réponse à un traitement conservateur standardisé. Pourrait orienter une éventuelle stratification thérapeutique.

L'enjeu commun de ces pistes est de produire des données spécifiques à la De Quervain, plutôt que de continuer à extrapoler depuis d'autres tendinopathies — une démarche commode mais épistémologiquement fragile.

L'orthèse Thumb Spica : critères de qualité

Pièce centrale du traitement conservateur, l'orthèse Thumb Spica doit satisfaire trois critères pour atteindre son efficacité maximale :

Géométrie anatomiquement correcte. Immobilisation du poignet et de la métacarpo-phalangienne du pouce, avec interphalangienne du pouce laissée libre [1]. Toute attelle s'arrêtant à la base du pouce ou immobilisant la colonne complète du pouce ne répond pas à cette définition.

Durée et observance. Trois à quatre semaines de port plein temps, hors toilette et exercices d'amplitude simples. Le port « à la demande » produit des résultats significativement inférieurs au port à temps plein dans les analyses incluses dans la méta-analyse de référence [1].

Type de dispositif. L'étude de Khan et coll. (2024) comparant plâtre Thumb Spica et orthèse n'a pas mis en évidence de différence d'efficacité significative [4]. L'orthèse présente l'avantage d'un meilleur confort, d'une lavabilité, et d'une ajustabilité — autant d'arguments en faveur de l'observance, particulièrement chez les patientes en post-partum devant continuer à porter leur enfant.

Recours chirurgical

La libération chirurgicale du premier compartiment est indiquée après échec d'un traitement conservateur bien conduit pendant 3 à 6 mois. La chirurgie pour De Quervain s'est avérée hautement efficace, associée à une résolution complète des symptômes chez jusqu'à 95 % des patients ; en raison de ses complications potentielles, en particulier les lésions du nerf radial superficiel, elle doit être réservée aux patients chez qui le traitement non chirurgical a échoué [1].

L'incision longitudinale est préférable à la transversale, cette dernière étant associée à un risque accru de complications nerveuses superficielles. La chirurgie endoscopique constitue une option émergente avec un profil de complications nerveuses potentiellement plus favorable, mais les données restent limitées. La récupération s'étend habituellement sur 3 à 6 semaines, accompagnée d'une rééducation post-opératoire.

Perspectives

La ténosynovite de De Quervain illustre les défis de la traumatologie de surcharge : pathologie fréquente, diagnostic accessible, traitement codifié — mais souvent prise en charge tardivement, à un stade où les options conservatrices simples ne suffisent plus. La fenêtre thérapeutique optimale se situe dans les premières semaines symptomatiques, lorsque la modification des activités, l'éducation et l'orthèse peuvent encore suffire à éviter le recours à l'infiltration.

Deux questions structurantes restent ouvertes pour la recherche à venir : d'une part, la place réelle des interventions de rééducation dans la stratégie thérapeutique, qui mériterait des essais comparatifs de haute qualité méthodologique ; d'autre part, l'identification des populations à risque accessibles à une prévention primaire — primipares, IMC élevé, utilisateurs intensifs de dispositifs mobiles. L'évolution des connaissances dans ces deux domaines pourrait modifier substantiellement les algorithmes de prise en charge des prochaines décennies.

Sources

[1] Challoumas D, Ramasubbu R, Rooney E, Seymour-Jackson E, Putti A, Millar NL. Management of de Quervain Tenosynovitis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Network Open. 2023;6(10):e2337001. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.37001

[2] Daglan E, Morgan S, Yechezkel M, Rutenberg TF, Shemesh S, Iordache SD, Kadar A. Risk Factors Associated With de Quervain Tenosynovitis in Postpartum Women. Hand (NY). 2024;19(4):643-647. doi: 10.1177/15589447221150524

[3] Beutel BG, Doscher ME, Melone CP Jr. Prevalence of a Septated First Dorsal Compartment Among Patients With and Without De Quervain Tenosynovitis: An In Vivo Anatomical Study. Hand (NY). 2020;15(3):348-352. doi: 10.1177/1558944718810864

[4] Khan L, Abdullah M, Ullah U, Haider Z, Roghani AS, Hassan RE, et al. The Efficacy of Thumb Spica Casting With or Without Corticosteroid Injection for De Quervain's Tenosynovitis. Cureus. 2024 Jul 26.

[5] Vita F, Origlio F, Pederiva D, Galletti S, Pilla F, Tedeschi R, et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Hydrodissection for Treating De Quervain's Tenosynovitis. JPRAS Open. 2024;41:148-158.

[6] Cavaleri R, Schabrun SM, Te M, Chipchase LS. Hand therapy versus corticosteroid injections in the treatment of de Quervain's disease: A systematic review and meta-analysis. J Hand Ther. 2016;29(1):3-11. doi: 10.1016/j.jht.2015.10.004

[7] Goubau JF, Goubau L, Van Tongel A, Van Hoonacker P, Kerckhove D, Berghs B. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff's Test. J Hand Surg Eur Vol. 2014;39(3):286-292.

[8] Skef S, Ie K, Sauereisen S, Shelesky G, Haugh A. De Quervain Tenosynovitis. StatPearls. NIH. Mise à jour 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442005/